Wat is ivermectine en waarvoor is het bedoeld?
Ivermectine is een middel tegen vieze beestjes (i.c. parasieten, m.n. mijten en wormen) en wordt zowel in de diergeneeskunde als in de humane geneeskunde toegepast om deze te bestrijden. Dat mag, daarvoor is het toegelaten en daarvoor wordt het gebruikt. Voor de schurftexplosie in studentenhuizen wordt het bijvoorbeeld regelmatig voorgeschreven.
Ivermectine en covid: hoop, laboratoriumstudies en teleurstelling
Op enig moment in de covid-crisis bedacht iemand dat een ‘virus’ ook wel als vies beest kan worden beschouwd, en dat Ivermectine daartegen dan misschien ook wel werkzaam zou zijn. Als dat zo was zou Ivermectine wel eens het antwoord op covid kunnen zijn. Laboratoriumstudies leken uit te wijzen dat die gedachtegang klopte, maar klinische studies niet. Als er al iets van werkzaamheid kon worden vastgesteld, dan was dat alleen in een dermate hoge dosering dat het middel erger zou kunnen worden dan de kwaal.
Eenzelfde redenering kleefde aan ‘hydroxychloroquine’, kortweg HCQ. Ook dit wordt gebruikt tegen parasieten, tegen bacteriën (Q-koorts bijvoorbeeld) en tegen ziekten die door ontstekingsreacties worden veroorzaakt, zoals reuma. Ook bij HCQ redeneerden sommigen dat dit dan ook wel eens tegen Covid-infecties zou kunnen helpen.
Helaas, geen ei van Co-vid-lumbus. De EMA liet in maart 2021 weten het gebruik van Ivermectine tegen covid af te raden. De covid-crisis was toen al een jaar gaande, en veel alternatieven waren er niet. Duidelijkheid was er ook niet. Ibuprofen, nee, toch maar niet, vitamine D en zink misschien of toch niet. Wel mondkapje, geen mondkapje, niet naar Ikea, wel met duizenden naar de Formule 1, avondklok maar wel gezellig feesten zolang je tussen 21 en 05 uur maar binnen bleef, anderhalve meter, of gewoon geen maatregelen (Scandinavië), politici die lustig borrelden ondanks de burger-adviezen, enzovoort. Het is alweer bijna uit ons geheugen verdwenen. Veel mensen volgden de maatregelen netjes op, anderen vonden het meer of minder zichtbaar onzin. Een relatief kleine groep mensen kreeg lucht van het Ivermectine-idee en vroeg bij de huisarts om dit middel toe te dienen als remedie of voorzorg tegen Covid.
De lol van een protocol, wat doe je als arts?
Dat leverde lastige situaties op. Er waren bijvoorbeeld verzoeken van mensen met een leeftijd van ruim voorbij de 80 en ziek, al dan niet met Covid. “Dokter, geeft u mij alstublieft Ivermectine, ik geloof daar heilig in”. Tegelijkertijd werden de protocollen strenger, terwijl ook de virologen en deskundigen niet zeker wisten wat we tegen Covid moesten doen. De officiële adviezen waren niet altijd logisch en onderbouwd, en dat hielp niet bij acceptatie. Daarmee ontstond een groep mensen die wetend of onwetend, koos voor behandeling met middelen die waren goedgekeurd door de officiële beleidskanalen, en een groep die andere keuzes maakte. Stel dat je dan als (huis-)arts een patiënt hebt die met klem vraagt, of zelfs smeekt om Ivermectine toegediend te krijgen, wat doe je dan? Een leek heeft nu eenmaal niet de mogelijkheid om dit aan zichzelf voor te schrijven. Weiger je blindelings vanwege een protocol, of geef je toe?
Een aantal huisartsen koos er in gewetensnood voor om de wil van de patiënt te volgen. Patiënten wier (m/v/x) eigen huisarts wel weigerde, wisten de route naar deze artsen snel genoeg te vinden. Contacten via sociale media zijn immers bijna net zo snel overdraagbaar als infecties. Ondanks het feit dat deze patiënten er zelf dringend om vroegen, was “de Inspectie” het niet eens met deze keuze en legde aan meerdere artsen een boete op. De artsen vochten de boete aan, waarna uiteindelijk de Raad van State zich hierover uitsprak, de meest recente uitspraak was op 05 november 2025.
Passanten of Patiënten?
Deze huisarts had zeven maal Ivermectine voorgeschreven. Alle zeven patiënten zijn – ondanks of dankzij , wie zal het zeggen? – zonder bijwerkingen van covid genezen. Dat zal het geloof van de patiënten in het middel ongetwijfeld hebben gesterkt, maar door de IGJ werd het niet gewaardeerd. Niet alleen vanwege de Ivermectine, maar ook omdat de zeven patiënten geen vaste patiënten waren maar ‘passanten’. De huisarts had daarna bovendien de passant-patiënten verzocht om een verzoek in te dienen om het dossier te vernietigen, met de tekst: “Omdat wij met het voorschrijven grote boetes riskeren willen wij voor de veiligheid uw dossier vernietigen nadat uw recepten zijn gemaakt. Dit mogen wij alleen doen op uw verzoek.” Dat droeg niet bij aan clementie bij de IGJ en beoordelende gerechtelijke instanties.
Het centrale wetsartikel is art. 68 van de Geneesmiddelenwet: Het buiten de door het College geregistreerde indicaties voorschrijven van geneesmiddelen is alleen geoorloofd wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk.
Het gebruik van Ivermectine tegen covid is per definitie “off-label use” (gebruik buiten of zonder protocol of standaard). Dat brengt de vraag mee in hoeverre een arts hierin een vrije keuze heeft. De arts beroept zich daar ook op; bij andere gevallen van off-label use worden dergelijke boetes niet opgelegd, wordt hier dan niet onevenredig hard opgetreden? En hoe hard zijn die protocollen in een tijd van zoveel onduidelijkheid? Het gewicht dat door IGJ, feitenrechter en Raad van State aan de Leidraad van de EMA wordt gehecht is groter dan de twijfel en onduidelijkheden over de behandeling van covid, en ook groter dan de individuele keuzevrijheid van een arts (en patiënt!). De algemene instructie was toch om geen Ivermectine en HCQ te gebruiken bij covid-patiënten; en daar had ook deze arts niet vanaf mogen wijken.
De Raad van State erkent het volgende wel: “De coronapandemie bracht voor artsen grote onzekerheid met zich mee.” Op het moment van de overtredingen waren geen geneesmiddelen voor de behandeling van COVID-19 geregistreerd en was voor het grootste deel van de bevolking geen vaccin beschikbaar. [appellant] zag zich geconfronteerd met ernstig zieke patiënten in levensbedreigende situaties. Hoewel [appellant] zich als arts in die onzekere periode rekenschap moest geven van de inzichten en regels die gelden voor de gehele beroepsgroep en die bepalen waar de grenzen voor de individuele arts liggen van het off-label voorschrijven van geneesmiddelen, neemt de Afdeling aan dat hij met het voorschrijven van Ivermectine heeft beoogd in deze uitzonderlijke omstandigheden op gewetensvolle wijze invulling te geven aan zijn professionele verantwoordelijkheid als arts.”
De Raad van State heeft blijkbaar wel aandacht voor de goede bedoelingen en gewetensnood van de arts in kwestie. Heel misschien had dat kunnen leiden tot een lagere boete, maar dan duikt het duiveltje van het moedwillig vernietigen van dossiers weer op. Dat belemmert het ‘controleerbaar en toetsbaar’ werken van de arts, en daarvan stelt de Raad van State letterlijk dat dit bijdraagt aan de overweging om de boete van EUR 3000,- in stand te laten, waarbij dan nog even fijntjes wordt opgemerkt dat die EUR 3000,- voor zeven overtredingen geldt en dus wel meevalt.
Explain or be slain?
Als sanctie-advocaten vinden wij het wel een hoge boete. De gewetensnood van een arts bij een patiënt die gericht, specifiek en in volle overtuiging om een bepaalde medicatie of behandeling vraagt is niet gering. De onduidelijkheid in corona-tijd werd mede door de overheid die nu boetes uitdeelt, veroorzaakt. In de tijd van het handelen van deze arts werd het gebruik ‘afgeraden’ maar niet verboden. Bij ‘vrije beroepen’ zou er meer ruimte voor een eigen afweging meer mogelijk moeten zijn, zeker als patiënten daar zelf om vragen en er niet direct sprake is van een levensbedreigende situatie die door het afwijken ontstaat.
De essentie van een protocol was: comply or explain, en niet ‘comply or be slain’.
Zoekt u hulp of advies op het gebied van Medisch tuchtrecht?
Hoewel deze zaak geen tuchtprocedure betrof, raakt zij aan vragen die ook binnen het medisch tuchtrecht een rol spelen, zoals professionele autonomie en handelen buiten richtlijnen. Wilt u meer weten over hoe een tuchtrechtelijke procedure in zijn werk gaat? Lees dan ons blog ‘Een medische tuchtklacht, wat nu…’ Heeft u te maken met een (mogelijke) tuchtklacht en wilt u bijstand van een specialist? Neem dan vrijblijvend contact op met Anne Marie de Koning of Robert-Jan van Eenennaam.