Zorgkantoren regelen dat mensen de juiste langdurige zorg krijgen. Hieronder valt ook de uitvoering van het persoonsgebonden budget (PGB). Zorgkantoren zetten de laatste jaren volop in op fraudepreventie en -bestrijding. Bij een vermoeden van PGB-fraude kan het zorgkantoor een fraudeonderzoek starten. In dit blog volgt meer informatie over de werking en de mogelijke gevolgen van deze fraudeonderzoeken door het zorgkantoor.
Aanleiding fraudeonderzoek
Onder PGB-fraude valt bijvoorbeeld het declareren van zorg die niet is geleverd, het declareren van zorg die niet is aan te merken als langdurige zorg, het declareren van meer zorg dan is geleverd of het opstellen van vervalste zorgovereenkomsten.
Bij een ‘vermoeden’ van PGB-fraude op basis van ‘signalen’ kan het zorgkantoor besluiten vervolgens een fraudeonderzoek uit te voeren. De ‘signalen’ kunnen uit verschillende hoeken komen, bijvoorbeeld na data-onderzoek door het zorgkantoor, op basis van een anonieme melding of een melding van een ander zorgkantoor.
Hoe het fraudeonderzoek in zijn werk gaat
Speciale afdelingen die gelieerd zijn aan het zorgkantoor voeren doorgaans de fraudeonderzoeken uit. Het fraudeonderzoek richt zich vaak eerst op de budgethouders. Zij zijn immers (eind)verantwoordelijk voor de rechtmatige besteding van het zorggeld. Het zorgkantoor kan onder meer in gesprek gaan met de budgethouders, de administratie controleren en aanvullende documenten opvragen.
Vermoeden betrokkenheid zorginstelling
Wanneer het vermoeden bestaat dat de zorginstelling die de zorg daadwerkelijk levert (of behoort te leveren) betrokken is bij de mogelijke fraude, krijgt deze zorginstelling veelal schriftelijk (na enige tijd) bericht van het zorgkantoor over het (al lopende) fraudeonderzoek. De zorginstelling kan dan uitgenodigd worden om in gesprek te gaan. Het is raadzaam een gespecialiseerde advocaat mee te nemen naar dat gesprek. Overleg altijd vooraf met een gespecialiseerde advocaat
Als het vermoeden van fraude wordt bevestigd, deelt het zorgkantoor de bevindingen in een brief, voordat een standpunt door het zorgkantoor wordt ingenomen en eventuele maatregelen kunnen worden getroffen. U heeft dan de kans om (eenmalige) schriftelijk te reageren op deze bevindingen. Aansluitend informeert het zorgkantoor u over het standpunt van het zorgkantoor en eventuele maatregelen die genomen worden.
Maatregelen bij fraude
Zorgkantoren kunnen verschillende maatregelen treffen als ze constateren dat er sprake is van fraude. Welke maatregelen dit zijn, is afhankelijk van de ernst van de fraude. Deze maatregelen kunnen grote gevolgen hebben voor (de financiële positie van) u of uw zorginstelling. Hierbij kunt u denken aan:
- een waarschuwing aan de (bestuurder van) de zorginstelling;
- opname in een intern incidentenregister van het zorgkantoor;
- melding aan het Verbond van Verzekeraars;
- melding bij het Centraal Informatie Systeem van de verzekeringsmaatschappijen;
- informeren van andere zorgkantoren via Zorgverzekeraars Nederland;
- opname in het Extern Verwijzingsregister en/of
- aangifte bij de politie.
Naast deze maatregelen zal het zorgkantoor doorgaans proberen het onterecht betaalde bedrag terug te vorderen en brengt het mogelijk de onderzoekskosten in rekening.
Gespecialiseerde advocaat
Neem bij een fraudeonderzoek direct contact op met een gespecialiseerde advocaat!
Het is raadzaam om in een zo vroeg mogelijk stadium van een (mogelijk) fraudeonderzoek en (mogelijk) aansluitend een strafzaak, direct contact op te nemen met een advocaat die gespecialiseerd is in het straf- en gezondheidsrecht. Meer weten of bent u op zoek naar een advocaat die u kan bijstaan? Neem dan vrijblijvend contact op met Anne Marie de Koning van SKE-advocaten.
Anne Marie de Koning is gespecialiseerd in (zorg)fraude en heeft kennis van zowel het (financiële) gezondheidsrecht als van het strafrecht. Met regelmaat staat zij zorginstellingen en particulieren bij die betrokken zijn bij een PGB-fraudeonderzoek.